介護保険 負担限度額認定申請書

更新日:2024年06月18日

申請月からの認定となります。

提出書類

・介護保険負担限度額認定申請書
・同意書 (自署の場合は押印を省略できます)
・本人名義の通帳すべて(あまり使っていない通帳も忘れずに)
 (注)必ず記帳してから窓口に持ってきてください

・定期預金証書(ある人のみ)
・その他、有価証券等の資産、負債金額が把握できるものの写し等(ある人のみ)


郵送の場合や通帳を窓口に持ってこられない場合は、以下のコピーをご提出ください。
・名義人と口座が記載されたページの見開き(表紙を1枚めくったところ)
・直近2か月以内の記帳があるページ
・後ろの方にある定期預金や貯蓄預金等のページ(金額の記載がなくても)
・定期預金証書(ある人のみ)
・その他、有価証券等の資産、負債金額が把握できるものの写し等(ある人のみ)

 

ご本人様に配偶者(夫・妻)がいる場合は下記も追加でご持参ください。
・同意書に押す印鑑をもう一つ (自署の場合は押印を省略できます)
・配偶者名義の通帳や定期預金証書全て(提出ページは上記と同じ)
・その他、有価証券等の資産、負債金額が把握できるものの写し等(ある人のみ)

様式

記入例

お知らせ

この記事に関するお問い合わせ先

健康福祉課

〒761-4192
香川県小豆郡土庄町淵崎甲1400番地2
電話番号:0879-62-7002 ファックス:0879-62-8301

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