介護保険 負担限度額認定申請書
申請月からの認定となります。
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・印鑑 ・定期預金証書（ある人のみ） 郵送の場合や通帳を窓口に持ってこられない場合は、以下のコピーをご提出ください。 |
ご本人様に配偶者（夫・妻）がいる場合は下記も追加でご持参ください。
・印鑑をもう一つ
・配偶者名義の通帳や定期預金証書全て（提出ページは上記と同じ）
・その他、有価証券等の資産、負債金額が把握できるものの写し等（ある人のみ）
様式
負担限度額認定申請書 (Excelファイル: 84.0KB)
負担限度額同意書（PDF） (PDFファイル: 75.0KB)
負担限度額同意書（WORD） (Wordファイル: 19.1KB)
記入例
負担限度額認定申請書（記入例） (PDFファイル: 343.7KB)
負担限度額同意書（記入例） (PDFファイル: 86.1KB)
お知らせ
この記事に関するお問い合わせ先
健康福祉課
〒761-4192
香川県小豆郡土庄町淵崎甲1400番地2
電話番号：0879-62-7002 ファックス：0879-62-8301
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更新日：2022年10月03日