様式第１号（第３条関係）
土庄町教育・保育給付認定兼教育・保育施設等利用申請書
土庄町長　様
次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る教育・保育給付認定及び特定教育・保育施設の利用について、必要書類を添えて申請します。なお、申請にあたり、土庄町が教育・保育給付認定及び利用者負担額算定（副食費の免除を含む）に必要な世帯情報及び市町村民税の情報（同一世帯者及び同居者を含む）を確認すること、また、利用調整及び入所決定時に特定教育・保育施設へその情報を共有すること、並びに他市町村からの照会に応じ情報を提供することに同意します。
①申請者	氏名	※署名又は記名押印	申請日	　　　　年　　　月　　　日	
	住所	〒　　　－	転居
予定	〒　　　－　　　　転居予定日：　　年　月　日	

②申請児童	氏名	（ふりがな）	性別	生年月日	④保護者との続柄	
			□男
□女	年　　月　　日生		
	住所	〒　　　－　　　　※①申請者と異なる場合のみ記入	転居
予定	〒　　　－　　　　転居予定日：　　年　月　日	
	障がい者手帳の情報	□無　□有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　手帳　　　　　級　）	
	アレルギー情報	□無　□有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	その他児童の健康状況
（該当する場合に記入）	□アトピー　□ぜんそく　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）
主な症状（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	検診での指導事項	□無　□有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	通院・入院の有無	□無　□通院（　　　　　　　　　　）　□入院（　　　　　　　　　　）	
	子育て関係機関への
相談	□無　□有（□子育て支援室　□保健センター　□児童相談所　□その他）
相談内容（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	現在の保育状況	□母（□産休育休　□求職中　□その他）　□父（□育休　□その他）
□祖父母（□父方　□母方）　□その他（　　　　　　　　　　　　　　）	

③希望する認定及び利用内容	希望する認定区分※１	□１号認定　□２号認定　□３号認定	
	希望する保育必要量※２	□保育標準時間　□保育短時間	
	土曜保育希望の有無※３	□無　□有（土曜日勤務）	
	利用を希望する期間	年　　　月から　　　　　　年　　　月まで	
	利用を希望する施設名	第１希望		希望理由		
		第２希望		希望理由		
		第３希望		希望理由		
※１：１号認定：満３歳以上で教育を希望、２号認定：満３歳以上で保育を希望、３号認定：満３歳未満で保育を希望
※２：１号認定を希望する場合は記入する必要がありません。
※３：土曜保育を希望する場合は、保護者の就労証明書上で土曜日勤務の事実を証明する必要があります。

④保護者	続柄	父	母	
	氏名			
	生年月日	年　　　　月　　　　日生	年　　　　月　　　　日生	
	勤務先・学校名等			
	連絡先	□自宅 □携帯 □その他（　　 　）
　　　　－　　　　　－	□自宅 □携帯 □その他（　　　　）
　　　　－　　　　　－	
	保育を必要とする事由
（２・３号認定を希望する場合に記入）	□就労　　　　　　　□疾病･障がい
□介護等　□災害復旧　□求職活動
□就学　　□虐待・ＤＶ　□育児休業
□その他（　　　　　　　　　　　　）	□就労　□妊娠・出産　□疾病･障がい
□介護等　□災害復旧　□求職活動
□就学　　□虐待・ＤＶ　□育児休業
□その他（　　　　　　　　　　　　）	
下記時点で土庄町外に住所があった保護者は必ず記入して下さい。（下記時点で土庄町に住所があった保護者は記入の必要がありません。）
ご提供いただく保護者の個人番号（マイナンバー）により、下記自治体へ税情報照会を行います。
個人番号をご提供できない場合は、保護者の所得課税証明書を提出して下さい。
保護者の税情報を取得できない場合（所得課税証明書等の未提出を含む）、利用者負担額等は最高階層で決定されます。
⑤保護者の個人番号	続柄	父	母	
	昨年１月１日時点
の土庄町外の住所	都道
府県	市区
町村	都道
府県	市区
町村	
	今年１月１日時点
の土庄町外の住所	都道
府県	市区
町村	都道
府県	市区
町村	
	個人番号
（マイナンバー）																									

⑥児童の世帯員（②④を除く。）	氏名	生年月日	続柄	勤務先・学校名等	
		　　年　　月　　日生			
		　　年　　月　　日生			
		　　年　　月　　日生			
		　　年　　月　　日生			
		　　年　　月　　日生			
		　　年　　月　　日生			
	ひとり親世帯の適用の有無	□無　□有（　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日から適用）	
	障がい者手帳の取得の有無	□無　□有（該当者氏名：　　　　　　　　年　　月　　日から適用）	
	生活保護の適用の有無	□無　□有（　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日から適用）	

⑦祖父母の状況	続柄	氏名	年齢	職業等	居住状況	住所（同居の場合は記入不要）	
	父方	祖父			□就労中
□無職	□同居
□別居		
		祖母			□就労中
□無職	□同居
□別居		
	母方	祖父			□就労中
□無職	□同居
□別居		
		祖母			□就労中
□無職	□同居
□別居		

＊施設記載欄（施設を経由して町に提出する場合）
受付年月日	　　年　　月　　日	施設名		担当者氏名		

＊町記載欄
受付年月日	認定年月日	認定者番号	認定担当者	入力担当者	
　　年　　月　　日	　　年　　月　　日				
支給認定の可否	認定区分	保育の必要量	
□可　□否（否とする理由：　　　　　　　　　　）	□１号　□２号　□３号	□標　□短	
支給（入所）の可否	支給(利用)期間	
□可　□否（否とする理由：　　　　　　　　　　）	自　　年　　月　　日	至　　年　　月　　日	
入所決定施設名	
□土庄こども園　　□四海こども園　　□大鐸こども園　　□北浦こども園　　□大部こども園
□土庄保育園　　　□瞳保育所　　　　□町外施設（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）