様式第３号（第６条関係）

土庄町本人通知制度事前登録（変更・廃止）届
年　　月　　日

土　庄　町　長　様

　土庄町住民票の写し等の第三者交付に係る本人通知制度に関する要綱第６条の規定に基づき、（事前登録の内容の変更・事前登録の廃止）を次のとおり届け出ます。

窓口に
来られた方	区　分	□ 本人 □ 未成年者の法定代理人 □ 成年被後見人の法定代理人 □ その他代理人	
	住　所	〒	
	フリガナ		生年月日	明治・大正・昭和・平成	
	氏　名			年　　　月　　　日　	
			性別	□	男   □ 女	
	連絡先	□ 自宅 □ 携帯 □ その他（　　　 　　　　）	

事前登録者
氏名	□	 窓口に来られた方と同じ	
	住　所	〒	
	フリガナ		生年月日	明治・大正・昭和・平成	
	氏　名			年　　　月　　　日　	
			性別	□	男   □ 女	
	連絡先	□ 自宅 □ 携帯 □ その他（　　　　　　　）	
変更の場合は、次の内容を記入してください。
変更内容	□ 氏名(フリガナをご記入ください）□ 住所 □ 本籍・筆頭者 □ その他（　   　）	
変　更　前		
変　更　後		
変　更　前		
変　更　後		
変　更　前		
変　更　後		
注　申請の際に次の書類を提出又は提示してください。
　（1）あなたが本人であることを証明する書類（個人番号カード、旅券、運転免許証等）
　（2）あなたが法定代理人であるときは、併せてその資格を証明する書類（戸籍謄本等）
　（3）あなたが法定代理人以外の代理人であるときは、併せてその旨を証明する旨の書類（委任状等）
　
次の欄は記入しないでください
受付	登録番号	本人確認書類	備考	
		□本人
□法定代理人
□代理人	□個人番号カード
□旅券
□運転免許証
□その他（　　　　　　　）