様式第１号（第４条関係）

土庄町本人通知制度事前登録申込書
年　　月　　日

土　庄　町　長　様

　土庄町住民票の写し等の第三者交付に係る本人通知制度に関する要綱第４条第１項の規定に基づき、次のとおり事前登録を申込みます。

窓口に
来られた方	区　分	□ 本人 □ 未成年者の法定代理人 □ 成年被後見人の法定代理人 □ その他代理人	
	住　所	〒	
	フリガナ		生年月日	明治・大正・昭和・平成	
	氏　名			年　　　月　　　日　	
			性別	□	男   □ 女	
	連絡先	□ 自宅 □ 携帯 □ その他（　　　 　　　　）	

事前登録者
氏名	□	 窓口に来られた方と同じ	
	住　所	〒	
	フリガナ		生年月日	明治・大正・昭和・平成	
	氏　名			年　　　月　　　日　	
			性別	□	男   □ 女	
	連絡先	□ 自宅 □ 携帯 □ その他（　　　　　　　）	
通知対象住所	□	 現在の住所（住民記録地）	
	□ 町外に転出する前に住民登録していた住所
土庄町	
通知対象本籍	□	 現在の本籍地
土庄町	筆頭者		
	□ 町外に転籍等をする前の本籍地
土庄町	筆頭者		
注　申請の際に次の書類を提出又は提示してください。
　（1）あなたが本人であることを証明する書類（個人番号カード、旅券、運転免許証等）
　（2）あなたが法定代理人であるときは、併せてその資格を証明する書類（戸籍謄本等）
　（3）あなたが法定代理人以外の代理人であるときは、併せてその旨を証明する旨の書類（委任状等）

次の欄は記入しないでください
受付	登録番号	本人確認書類	備考	
		□本人
□法定代理人
□代理人	□個人番号カード
□旅券
□運転免許証
□その他（　　　　　　　）	□公募確認（　　　　　　）
□住民票停止
□戸籍停止