様式第１号（第７条関係）

土庄町販路開拓支援補助金交付申請書兼請求書

年　　月　　日

土庄町長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　※署名又は記名押印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

土庄町販路開拓支援補助金交付要綱第７条の規定に基づき、次のとおり関係書類を添えて申請及び請求します。
なお、申請（請求）に当たり、土庄町税務課に納税情報を照会することに同意します。

１　申請者概要
申請者名		代表者
職・氏名		
所在地	〒
	
電話番号		業種		
担当者名
職・氏名		担当者
E-mail		
資本金
（出資金）	円	従業員数	人	

税務課確認欄
区分	滞納無し	滞納有り	
確認			
給付	可	不可	
			
２　出展した展示会等の概要及び実績等
名称	
（□　ホームページの制作（以下余白））	
開催地		
主催者		
開催期間	　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
出展目的		
出展商品		
実施スケジュール		
実施体制		

３　交付申請・請求額　　金　　　　　　　　円　【補助対象経費（Ａ）×２/３】
経費区分	内訳	補助対象経費	
展示会等
出展経費	
		
広告宣伝費	
		
旅費	
		
雑役務費	
		
委託料	
		
その他	
		
合計（Ａ）		
※領収書など支出の内容を証する書類を添付してください。
※該当するものに☑を入れてください

４　宣誓・同意事項
　本申請書その他提出書類に記載した情報に偽りはないこと。交付要綱の規定により付された条件に違反したとき又は虚偽の申請その他不正な手段により補助金の交付を受けたことが明らかになった場合は、補助金の全額を返還すること。
□　上記事項について、宣誓・同意いたします。

５　添付書類（書類は、A4サイズ）

□ 補助対象事業の履行状況が確認できる写真
□ 補助対象経費の請求書、領収書又はこれに代わるものの写し
□ 振込先口座の通帳の写し（通帳を開いた1・2ページ目）
□ その他町長が必要と認める書類（求められた場合に限る。）

６　振込先口座
金融機関名		支店名		
預 金 種 別	□普通 □当座 □その他	口座番号		
フリガナ		
口座名義