様式第１号（第４条関係）
土庄町多目的グラウンド使用許可申請書
年　　月　　日
　　土庄町教育委員会教育長　様	
住所又は勤務先
　団体名      
（代表者）氏名      
電話番号      	

㊞
	
　　次のとおり、施設を使用したいので許可下さるよう申請します。	
使用目的	
	
使用年月日	　　　年　　月　　　・　　・　　・　　・　　・　　・　　・　　日
　　　　　　月　　　・　　・　　・　　・　　・　　・　　・　　日
　　　　　　月　　　・　　・　　・　　・　　・　　・　　・　　日	
使用時間	　　　　　　　時　　　分から　　　時　　　分まで	
多目的グラウンド名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　グラウンド	
	□　夜間照明　　　　時　　　分から　　　時　　　分まで	
使用備品		
使用人数	　人	区分	□	町内　□　町外　□営業	
減免申出理由	　	
使用料	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　	
特例措置	□　減額　・　□　免除	減免後金額	円　	
使用条件	　・後片付け（清掃、消灯、火気の始末等）を行うこと。
　・施錠を確認すること。
　・使用時間を厳守すること。	
土庄町多目的グラウンド使用許可書
上記のとおり使用を許可します。
　　　　　　　年　　　月　　　日
土庄町教育委員会　　　　　　　　　印