別記様式（第７条関係）
土庄町老人福祉センター使用許可申請書	
　　　　　年　　月　　日	
土庄町長　　様	
住　　　　　所	
団体名・代表者	
電話・ＦＡＸ	
使用目的	　	使用人数	人	
使用年月日
及び時間	 年　　月　　．　．　．　日   時   分　～   時   分	
	 　　年　　月　　．　．　．　日   時   分　～   時   分	
　	健康相談室	２２０円×　　　　時間＝　　     　円	
　	生活相談室	１１０円×　　　　時間＝　　     　円	
　	設備用具使用料	                                   円	
　	冷暖房使用料	       円×　　　　時間＝　　     　円	
　			
　	　	　	
合　　計	　　　　    　  　　　　 円	
利用
形態	□　営利、
営業等	減免申出
理由		
※営利、営業、宣伝その他これに類する目的を持って使用するときは、この使用料の50％増とする。	
	
減免措置等	□	減額　・　□免除	措置後金額	円	
使用条件	・後片付け（清掃、消灯、火気の始末等）を行うこと。
・施錠を確認し、使用時間を遵守すること。	
土庄町老人福祉センター使用許可書	
　上記申請書のとおり使用を許可いたします。	
　　　年　　　月　　　　日	
土庄町長　 印