様式第１号（第３条関係）
土庄町体育館使用許可申請書
年　　月　　日
　　土庄町教育委員会　様	
住所又は勤務先
　団体名      
（代表者）氏名      
電話番号      	

㊞
	
　　次のとおり、施設を使用したいので許可下さるよう申請します。	
使用目的		
使用月日	　　　年　　　月　　　・　　・　　・　　・　　・　　・　　・　　日
　　　　　　　月　　　・　　・　　・　　・　　・　　・　　・　　日
　　　　　　　月　　　・　　・　　・　　・　　・　　・　　・　　日	
使用時間	　　　　　　　時　　　　分から　　　時　　　分まで	
体育館名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　体育館	
	□　体育館全面　□　体育館半面　	
使用備品		
使用人数	　人	区分	□	町内　□　町外　□営業	
減免申出理由	　	
使用料	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　	
特例措置	□　減額　・　□　免除	減免後金額	円　	
使用条件	　・後片付け（清掃、消灯、火気の始末等）を行うこと。
　・施錠を確認すること。
　・使用時間を厳守すること。	
土庄町体育館使用許可書
上記のとおり使用を許可します。
　　　　　　　年　　　月　　　日
土庄町教育委員会　　　　　　　　　印